Інсульт «зі знижкою». Що чекає українську медицину після реформи «вторинки» у 2020 році

Вже з наступної весни медичну реформу, яка поки що обмежується лише первинною ланкою (консультації сімейних лікарів та окремі види діагностики), обіцяють поширити і на вторинне житло, а це консультації вузьких спеціалістів (ЛОР, невропатолог та ін), амбулаторна допомога (включаючи нескладні операції), стаціонар, а також екстрена медицина.

Їх будуть оплачувати за тим же принципом, який працює на первинному ринку — гроші йдуть за пацієнтом. Тобто, по ідеї, люди доплачувати нічого не повинні.

Нова система повинна запрацювати з 1 квітня 2020 року. Це пізніше, ніж планувалося раніше — її хотіли запустити вже з початку наступного року. Але днями Кабмін прийняв постанову, якою продовжив терміни пілотного проекту по вторинці в Полтавській області ще на три місяці. І тільки потім «експеримент» поширять на всю країну.

Експерти, на яких посилається видання «Країна», кажуть, що причин для перенесення термінів кілька. Основні — медики не встигають підготуватися до запуску реформи вторинки, плюс не факт, що на неї вистачить грошей.

А в такій ситуації на якісну медичну допомогу, за яку пацієнтам нічого не потрібно платити, віриться під великим трудом.

Реформу вторинки, яку самі ж і придумали, вже розкритикували в команді екс-глави міністерства охорони здоров’я Уляни Супрун. «Є два варіанти. Перший — в реформу таки увійдуть, без лідерства і плану. Це можна порівняти з «Жорстким Брекзитом» — почне працювати нова система, з’являться нові правила гри на ринку медпослуг, а лікарні і пацієнти залишаться з цим один на один. Виживе той, кому пощастить. Друга опція — реформу відкладуть, злякавшись першого варіанту. Проблеми в тому, що результати будуть ще гірше», — написав в одному зі своїх блогів екс-заступник Супрун Павло Ковтонюк.

На своїй сторінці у Facebook він пророкує «провал уряду» реформи вторинки.

Що таке вторинна і як її будуть міняти

Вторинна система медичної допомоги поділяється на амбулаторну і стаціонарну. Перша — це консультації вузьких фахівців, обстеження, а також ряд маніпуляцій (включаючи хірургічні). Друга — госпіталізація і лікування в стаціонарі, планові і екстрені операції.

Також до вторинці відноситься екстрена медична допомога. Всі ці ланки обіцяють реформувати з 1 квітня 2020 року.

Як це буде працювати на практиці?

На початковому етапі для пацієнтів нічого не зміниться. Вони, як і зараз, повинні укласти декларацію з сімейним лікарем і, якщо зі здоров’ям щось не так, проконсультуватися в першу чергу з ним. Якщо терапевт вважатиме за потрібне, він направить вас до вузького спеціаліста. Так відбувається і зараз. Але все ж буде декілька відмінностей.

По-перше, зараз держава не платить за конкретні послуги вузькоспеціалізованих лікарів. Звідси, нібито, і їх ставлення до пацієнтів — від банального хамства до прохань «віддячити».

Реформа передбачає, в першу чергу зміна принципу фінансування. Як і на первинному, і на вторинному ринку запустять систему «гроші йдуть за пацієнтом». Тобто, по ідеї, клініка буде зацікавлена обслужити якомога більше людей.

По-друге, ви зможете звернутися до вузького спеціаліста або, наприклад, лягти на операцію, не тільки в «свою» поліклініку або лікарню, а в будь-яку медустанову країни. Сімейний лікар буде оформляти електронне направлення, яке повинно діяти по всій країні. І саме в ту лікарню, яку ви оберете, Нацслужба здоров’я перерахує гроші за ваше лікування.

У теорії, в «погані» лікарні люди будуть звертатися все рідше, і в результаті вони будуть змушені або підвищувати свій рівень, або закритися.

Стоматологія за гроші, решта — по ситуації

Але є кілька нюансів.

По-перше, держава береться оплачувати не всі, а тільки якийсь пакет гарантованих медичних послуг. У цьому пакеті — більшість важливих послуг первинної і вторинної медицини (включаючи планові операції), екстрена, паліативна допомога, пологи та медичну допомогу дітям. Також в стаціонарну допомогу входять всі ліки, які зараз пацієнти часто купують самі.

У той же час «зайвого» в ньому немає, а це, приміром, масажі, і навіть стоматологія, включаючи дитячу. Виходить, що їх потрібно буде оплачувати виключно за свій рахунок. Хоча, як зазначив в одному з недавніх інтерв’ю тепер уже екс-глава Нацслужбы здоров’я (НСЗУ) Олег Петренко, «можливо для дітей стоматологія буде частково безкоштовної».

По-друге, щоб отримати гроші від НСЗУ, клініки повинні виконати ряд умов: пройти процес автономізації, мати комп’ютерну техніку і підключитися до загальної медичної базі, а також розташовувати необхідним обладнанням.

«Перш ніж витрачати бюджетні кошти для закупівлі медичних послуг у тому чи іншому закладі, НСЗУ має переконатися, що воно забезпечить якісні та безпечні медпослуги і буде ефективно витрачати бюджетні гроші», — пояснюють в Нацслужбе здоров’я.

Але за всім вимогам НСЗУ є проблеми.

Так, автономизацию, за даними Нацслужбы здоров’я, станом на листопад, пройшло лише 70% медустанов. Найвищі показники — в Полтавській (97,2%), Вінницькій (96,9%) та Харківської (91,8%).

Але є регіони, в яких процес ще далекий від завершення. Як пояснив заступник голови Українського лікарського товариства Костянтин Надутий, наприклад, Київ і Запорізька область приступили до масової автономізації тільки нещодавно. Місцева влада без ентузіазму сприймають автономизацию, адже тоді «латати фінансові діри» медустанов їм доведеться за свій рахунок місцевих бюджетів, де і без того «дірок» вистачає»,— пояснив Надутий.

За словами глави Національної палати України Сергія Кравченка, раніше на фінансування клінік місцеві влади отримували медичні субвенції з держбюджету. Ці гроші не покривали витрати на зарплати, комуналку та закупівлю ліків. Але автономизированные лікарні повинні будуть заробляти собі на життя самі. Вже з наступного року медичні субвенції помітно уріжуть.

Тобто, щоб вижити, клінікам доведеться не тільки всіляко залучати пацієнтів, але і скорочувати штат персоналу, а це — гарантований соціальний вибух, якого бояться місцеві влади. Тому на місцях максимально затягують ситуацію, адже в бюджеті на наступний рік передбачена субвенція для тих, хто «не встиг» автономизироваться в розмірі 1,5 млрд гривень.

З комп’ютеризацією ще гірше. За даними НСЗУ, комп’ютеризовано лише 31,5% установ (найбільше — у Полтавській, Львівській та Вінницькій областях). Самі лікарі нарікають — купувати комп’ютери їм просто нема за що.

«За які гроші повинна проходити комп’ютеризація та програмне забезпечення установ вторинки поки невідомо», — зазначає керівник Цибулі-Мелешевского Центру первинної медико-санітарної допомоги (Вінницька область) Юрій Шеремета.

За найскромнішими підрахунками, щоб підключитися до загальної електронної системи, медзаклад має витратити мінімум 3-4 тисячі доларів, що не по кишені не тільки сільським, але і багатьох районних поліклініках.

Виходить, що якщо клініки не встигнуть автономизироваться і обзавестися комп’ютерною технікою до 1 квітня 2020 року, а часу до дати «Ч» залишилося не так багато, то вони просто не отримають грошей від Нацслужбы здоров’я. І будуть змушені або жити за рахунок місцевих бюджетів (а це по кишені далеко не всім населеним пунктам), або заробляти «іншими способами, не забороненими законом». У список останніх, за словами Сергія Кравченка, входять платні послуги населенню, благодійна допомога (в тому числі, з пацієнтів) та ін Іншими словами — людям доведеться оплачувати лікування в таких лікарнях зі своєї кишені, або йти в інші — з договором від НСЗУ і державним фінансуванням. Але вибір є далеко не завжди. Скажімо, незрозуміло, як бути сільським жителям, особливо якщо їх районна лікарня раптом стане «платній». Теоретично можна поїхати в обласний центр або до Києва, але зрозуміло, що такий варіант підійде не всім.

Тому багато українців ризикують взагалі залишитися без лікування.

Пологи і інфаркти — не для всіх

Окрема тема — виконання вимог НСЗУ за медобслуговування.

На офіційному сайті Нацслужбы вивішено кілька списків вимог до претендентів на бюджетні гроші.

Приміром, за амбулаторним послуг клініка повинна забезпечити лабораторну діагностику (аналізи), функціональну та інструментальну діагностику, малі хірургічні втручання.

Окремо буде ще пакет так званих пріоритетних медпослуг. До нього увійдуть дослідження для ранньої діагностики найбільш поширених онкологічних захворювань: гістероскопія (для виявлення проблем у гінекології), гастроскопія (обстеження шлунка), колоноскопія (кишечнику), цистоскопія (сечового міхура), бронхоскопія та мамографія.

Щоб заробляти на цих «пріоритетних послуги», які, до речі, обіцяють сплачувати за підвищеними тарифами, клініка повинна мати відповідну базу устаткування, скажімо, той же мамограф, ендоскопічну апаратуру, чим володіють далеко не всі медустанови, особливо в глибинці.

Стаціонари зможуть укладати з НСЗУ кілька договорів:

  • на хірургію різних профілів (гінекологія, онкологія, хірургія серця, дитячий тощо)
  • не хірургічні спеціалізовані послуги (алергологія, гастроентерологія, ендокринологія, кардіологія та ін)
  • за допомоги жінкам і дітям (пологи і неонатологія)
  • спеціалізованої допомоги при гострому інсульті та інфаркті міокарда

При цьому, як заявляв Олег Петренко, пологи і неонатологія першого місяця життя дитини, а також лікування серцево-судинних патологій теж входить у пріоритети держави. Тобто, за них платитимуть більше. Але тільки якщо клініка відповідає критеріям.

«Щоб отримати право на пріоритетну послугу, яка буде оплачена відповідним тарифом, установи повинно відповідати певним вимогам. Якщо, наприклад, воно не відповідає вимогам щодо лікування інсульту, то не отримає пріоритетного тарифу і буде сплачено за базовим. Тобто, якщо людина потрапляє з діагнозом інсульт в якусь районну лікарню, де немає комп’ютерної томографії, нейровізуалізації, засобів автоматичного моніторингу, висококваліфікованого медперсоналу, ця установа не може укласти з нами договір на пріоритетні послуги», — пояснював Петренко.

Такий підхід, на його думку, піде українцям тільки на користь. «Щоб людина вижив і не став глибоким інвалідом, важливіше створити умови, щоб він не потрапляв в найближчу лікарню, а в ту, де йому нададуть якісну і безпечну допомогу згідно стандартам», — вважає Петренко.

Але, швидше за все, багато медустанови не зможуть оформити цілу пачку договорів — одні елементарно не пройдуть відбір, інші просто не захочуть вплутуватися в складну підготовку і виконувати «хотілки» НСЗУ, особливо якщо пацієнтів за цим профілем у них порівняно небагато.

Тому цілком можливий сценарій, що «ваша» лікарня не буде приймати пологи або лікувати інфаркти за державною програмою, тобто безкоштовно. Але цілком може надати ці послуги за гроші. І якщо рахунок іде на хвилини, а варіантів по інших лікарнях немає, люди просто змушені будуть погоджуватися.

Костянтин Надутий каже, що українцям варто готуватися до «зміни медичних маршрутів», тобто, клініки, які ви звикли відвідувати, можуть раптово виявитися «платними», а то і зовсім відмовляти в тій чи іншій допомоги. І якщо для великих міст ця побічний ефект реформи не сильно критична, то жителі глибинки помітять її в першу чергу — адже до них «оновлена» вторинка може просто не дійти.

«Іноді краще півтори години їхати в спеціалізований центр, де нададуть належну допомогу, не потрапити туди, де хворого покладуть у ліжко, і він помре від ускладнень», — втішив українців Петренко.

Чи вистачить грошей на «безкоштовну медицину»

Головна інтрига реформи вторинки — вистачить на неї грошей. На реформу вторинки у бюджеті на наступний рік заплановано: на амбулаторну допомогу та стаціонар — 44 млрд гривень, на екстрену допомогу — 4,6 млрд, на медичну реабілітацію 500 млн і на паліативну допомогу — 300 млн.

На лікування інсультів виділили 912 млн, інфарктів — 217 млн, на пологи 1,7 млрд, на допомогу новонародженим — 1,3 млрд.

Влада стверджує, що них грошей вистачить.

Втім, дивлячись за якими розцінками платити. Середня вартість лікування інсульту в спеціалізованому центрі становить близько 19 тисяч гривень. Але, виходячи з бюджетного фінансування та статистики випадків інсульту (до 200 тисяч в рік), нескладно порахувати, що на кожного хворого виділили всього 4,6 тисяч. Тобто, або будуть менше платити клінікам, або грошей просто на всіх не вистачить.

Базова ставка за один пролікований випадок складе близько 1500 гривень, але на цю суму ще будуть нараховувати різні коефіцієнти в залежності від діагнозу і складністю лікування (для інфекцій — 0,98, для онкології — 1,135, по вагітності — 1,7 і т. д).

Такий тариф вже діє в Полтавській області, де проводиться пілотний проект, і в цьому році, приміром, перша міська лікарня отримала близько 10 млн гривень за амбулаторне лікування та близько 11 млн — за стаціонар.

Офіційний прайс, за яким держава буде оплачувати медпослуги на вторинці з розбивкою на конкретні хвороби, не оприлюднений.

Ще наприкінці минулого року Міністерство охорони здоров’я виставило на обговорення проект з цінами, за якими держава відповідно оплачувати хвороби українців у пілотних проектах. У ньому, зокрема, аналіз крові на креатинін (показує роботу нирок), білірубін (печінкова проба) оцінено в 29 гривень, калу — 63 гривні, рентген легенів — 134 гривні, кардіограма — 117 гривень, мамографія — 109 гривень, колоноскопія — 613 гривень, видалення новоутворень на вусі, у носі або горлі — 358 гривень. Передбачалося, що такі ж або схожі розцінки будуть і на всій вторинці.

Але ще тоді лікарі підняли цей прайс на сміх, стверджуючи, що він не покриває навіть собівартості послуг, не кажучи вже про амортизації обладнання, яке лікарням тепер доведеться купувати за свої гроші.

Тому не виключено, що в лікарнях будуть просто просити пацієнтів доплатити.

«Поки що це незаконно, оскільки із закону про медичних гарантії в останній момент прибрали норму про сооплате. Але зараз профільний комітет з охорони здоров’я всіляко лобіює повернення цього поняття в закон», — говорить Сергій Кравченко. Про те, що він за соопплату, «Країні» розповідав і голова профільного комітету Михайло Радуцький. Вона, нібито, потрібна для введення моделі страхової медицини.

Втім, поки сооплату не узаконили, ніщо не завадить лікарям брати з пацієнтів доплати «мимо каси».

Тим більше, що регулярність розрахунків НСЗУ не гарантована. Вже в цьому році на первинку не вистачило грошей і їх (близько 2 млрд) були змушені взяти на програми безкоштовної діагностики.

За чутками, відставка глави НСЗУ Олега Петренка теж може бути пов’язана з грошовим питанням. Петренко, нібито, поспішив піти, поки його не звинуватили в тому, що він завалив виплати.

Сергій Кравченко каже, що Нацслужба нерідко розподіляє гроші в ручному режимі, а це загрожує зловживаннями. «Щоб змінити систему, потрібна мережа регіональних підрозділів НСЗУ, фахівці, які в змозі зробити експертизу, перш ніж оплачувати рахунки», — говорить він.

Тому не виключено, що гроші на вторинку можуть закінчитися задовго до кінця року. І що в такому випадку робити українцям — питання відкрите. Адже лікувати безкоштовно їх тоді вже точно ніхто не буде.